Гипогонадизм у женщин - симптомы и лечение

Гипогонадизм (hypogonadism) — это снижение активности гонад: яичков у мужчин и яичников у женщин. При этом состоянии гонады вырабатывают недостаточно половых гормонов (тестостерона у мужчин, эстрогенов и прогестерона у женщин) или организм нечувствителен к этим гормонам ^[1].

Самые яркие проявления заболевания — отсутствие менструаций (аменорея) или нарушения менструального цикла у женщин, эректильная дисфункция у мужчин, снижение полового влечения и бесплодие как у мужчин, так и у женщин.

В зависимости от уровня поражения выделяют:

• первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм — недостаток половых гормонов из-за первичного поражения гонад;
• вторичный (гипогонадотропный, или центральный) гипогонадизм — дефицит половых гормонов из-за недостаточной стимуляции гонад гормонами гипоталамуса и гипофиза.

Гипофиз и гипоталамус

Распространённость гипогонадизма

Гипогонадизм одинаково часто встречается у людей всех рас. Первичный гипогонадизм чаще развивается у мужчин. Согласно исследованиям, частота синдрома Клайнфельтера (самой распространённой причины первичного гипогонадизма у мужчин) выше, чем частота синдрома Шерешевского — Тёрнера (самой распространённой причины гипогонадизма у женщин): синдром Клайнфельтера встречается у одного из 300–600 новорождённых мальчиков, а синдром Шерешевского — Тёрнера диагностируют у одной из 2000–5000 новорождённых девочек ^[3][4].

Заболеваемость вторичным гипогонадизмом одинаковая у мужчин и женщин ^[1].

Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но последствия различаются в зависимости от возраста, в котором началось заболевание:

• Если гипогонадизм возникает пренатально (внутриутробно), то следствием будет нарушение формирования пола, при котором у ребёнка могут быть признаки обоих полов, например мужской кариотип (хромосомный набор клеток) и женские половые органы.
• Если гипогонадизм развивается до полового созревания (пубертата), у девочек не начинаются менструации, не появляются вторичные половые признаки (например, молочные железы), у мальчиков наблюдается крипторхизм, малый размер яичек, микропенис.
• Если болезнь проявляется после полового созревания, то характерны бесплодие и сексуальная дисфункция (снижение либидо, отсутствие эрекций у мужчин).

Что такое женский гипогонадизм

Женский гипогонадизм — это состояние, при котором яичники вырабатывают недостаточно половых гормонов (эстрогена и прогестерона) или вообще не вырабатывают их. В большинстве случаев это проявляется ановуляцией, нарушениями менструального цикла (вторичной аменореей или олигоменореей) и бесплодием. При врождённом гипогонадизме наблюдается задержка полового созревания и отсутствие менструаций (первичная аменорея).

Первичным гипогонадизмом страдает 1–2 % всех женщин мира, вторичным гипогонадизмом — 3–5 %. В структуре эндокринного бесплодия частота этих нарушений составляет 5 и 10 % соответственно, т. е. гипогонадизм — довольно редкая причина бесплодия ^[5].

Причины женского гипогонадизма

Причины гипергонадотропного (первичного) гипогонадизма:

1. Врождённых форм:

• Синдром Шерешевского — Тёрнера. Это хромосомное заболевание, при котором одна из Х-хромосом отсутствует или в ней есть дефект. Кариотип при этом синдроме — 45X, а нормальный женский кариотип — 46ХХ. Для этого синдрома характерны недоразвитые яичники.
• Мозаичный кариотип (наличие клеток с разным набором хромосом) — 45X/46XX.
• Мозаичный кариотип с обязательным присутствием Y хромосомы или её участка, чаще всего встречается кариотип 45X/46XY.
• XY-дисгенезия гонад (синдром Свайера). У человека с этим нарушением мужской кариотип, но он выглядит как женщина и имеет все женские внутренние органы, кроме яичников.
• XX-дисгенезия. У человека женский кариотип, он выглядит как женщина, но не имеет яичников.
• Синдром резистентных яичников. Это нечувствительность яичников к гормонам гипофиза: фолликулостимулирующему (ФСГ) и лютеинизирующему (ЛГ), которые в норме воздействуют на яичники и стимулируют рост фолликулов и выход яйцеклетки (овуляцию).
• Избыток галактозы — одного из основных источников энергии организма.
• Синдром нарушения гликозилирования 1-го типа. Это редкая врождённая ошибка углеводного обмена.
• Мутации гена рецептора ФСГ.
• Синдром Нунана. Это генетическая патология, которая характеризуется развитием у больных симптомов, похожих на болезнь Шерешевского — Тёрнера.

2. Приобретённых форм:

• Инфекционные поражения яичников.
• Радиация.
• Преждевременная менопауза, или синдром истощения яичников.
• Травма яичников.
• Операция на яичниках.
• Химиотерапия (алкилирующие и антинеопластические агенты).
• Аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный оофорит, при котором собственная иммунная система атакует яичники.
• Приём токсичных веществ.
• Приём препаратов, которые подавляют синтез половых гормонов: блокаторов стероидогенеза, блокаторов ароматазы и т. д.

Причины гипогонадотропного (вторичного) гипогонадизма:

1. Врождённых форм:

• Нарушения секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — синдром Кальмана в сочетании с аносмией (потерей обоняния) и без неё.
• Изолированное нарушение секреции ФСГ и ЛГ.
• Гипофизарная недостаточность, при которой снижена секреция большинства гормонов гипофиза.
• Мозжечковые атаксии с гипогонадизмом. Это нарушение координации, вызванное патологией мозжечка.
• Синдром Прадера — Вилли, синдром Барде — Бидля и др. При этих синдромах кроме гипогонадизма выявляются и другие нарушения.

2. Приобретённых форм:

• Инфекции и опухоли гипоталамуса, серого бугра и гипофиза, в том числе со сдавлением окружающих структур.
• Гиперпролактинемия (избыток пролактина в крови), в том числе на фоне приёма антипсихотических препаратов.
• Гиперандрогения (избыток андрогенов в крови) на фоне дефицита кортизола при врождённой дисфункции коры надпочечников.
• Лучевая и химиотерапия.
• Аутоиммунные заболевания, например лимфоцитарный гипофизит (воспаление гипофиза).
• Инфекционные заболевания, затрагивающие область гипофиза и гиполатамуса.
• Апоплексия гипофиза (резкое увеличение размера опухоли гипофиза из-за её кровоизлияния);
• Приём лекарственных препаратов: аналогов ГнРГ, половых стероидов, глюкокортикоидов, опиатов и др.
• Тяжёлые хронические заболевания: пороки сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, лёгких и др.

Общие симптомы всех форм гипогонадизма, появившегося до полового созревания:

• нет менархе (первой менструации) в возрасте 16 лет и старше;
• нет признаков полового созревания (молочных желёз, оволосения) в возрасте 14 лет и старше;
• нет первой менструации в течение трёх и более лет после развития вторичных половых признаков;
• биологический возраст не соответствует календарному;
• нет обоняния (аносмия) при синдроме Кальмана ^[2][22].

Проявления гипогонадизма, возникшего после начала полового созревания:

• нарушается менструальный цикл и развивается вторичная аменорея;
• замедляется развитие молочных желёз или они уменьшаются в размере;
• не наступает беременность (бесплодие);
• до 40 лет появляются симптомы климакса: приливы жара, ночная потливость, приступы удушья, озноб, ощущение усиленного сердцебиения, слабость, сонливость, беспричинное беспокойство и раздражительность ^[2][22].

Ось гипоталамус-гипофиз-гонады играет решающую роль в формировании пола, половом созревании и фертильности (способности к зачатию).

Гипофиз вырабатывает ФСГ и ЛГ. У женщин ФСГ стимулирует развитие доминантного фолликула в яичнике и созревание в нём яйцеклетки ^[11]. Также ФСГ помогает развиваться следующему поколению фолликулов, которые будут созревать во время остальных циклов.

Менструальный цикл. Изменение уровня гормонов

ЛГ — это главный регулятор синтеза половых гормонов яичниками. Он стимулирует производство эстрогенов из их предшественников — андрогенов ^[12]. Всплеск ЛГ в середине цикла стимулирует созревание яйцеклетки в фолликуле, разрыв доминирующего фолликула и выход яйцеклетки (овуляцию). Благодаря ЛГ стенки фолликула преобразуются в жёлтое тело, которое вырабатывает прогестерон (гормон беременности), андрогены и эстрогены ^[11][14].

Так ФСГ и ЛГ управляют менструальным циклом и синтезом половых стероидных гормонов. Яичники, в свою очередь, тоже регулируют уровень этих гормонов по принципу обратной связи. В лютеиновой фазе яичники вырабатывают больше половых гормонов и за счёт этого снижается выработка ФСГ и ЛГ. Если зачатия не происходит, то уровень эстрогенов и прогестерона снижается и начинается менструация, а уровень ФСГ и ЛГ, наоборот, начинает подниматься.

Гипоталамус регулирует синтез и секрецию ЛГ и ФСГ с помощью ГнРГ, обратной связи со стороны яичников, а также с помощью самого гипофиза за счёт местных факторов (активинов, ингибинов и фоллистатина) ^[10].

Ось гипоталамус-гипофиз-гонады

Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм вызван первичной недостаточностью яичников. В норме яичники вырабатывают эстрогены, которые подавляют синтез ГнРГ, ЛГ и ФСГ. Но если яичники производят недостаточно эстрогенов, уровень ГнРГ, ЛГ и ФСГ увеличивается.

Такая реакция может быть связана с генетическими причинами, при которых яичники недоразвиты, химио- или лучевой терапией, операциями на яичниках, перенесёнными инфекционными заболеваниями с вовлечением ткани яичников и др.

При гипогонадотропном (вторичном) гипогонадизме гипоталамус не вырабатывает ГнРГ или вырабатывает его недостаточно. Также это состояние возможно, если гипофиз не производит ЛГ и ФСГ или производит недостаточно. Если этих гормонов мало, снижается стимуляция яичников и они вырабатывают меньше эстрогенов.

Если такое нарушение развивается до полового созревания, причиной могут быть аномалии развития центральной нервной системы (ЦНС), нарушения чувствительности рецептора к ГнРГ или нарушения закладки гипоталамо-гипофизарных структур ^[15][16]. Известно около 40 генов, нарушения в которых приводят к возникновению вторичного гипогонадизма ^[17][18].

После полового созревания эта форма гипогонадизма возникает из-за патологий гипоталамо-гипофизарной области или воздействий, которые нарушают её функцию: перенесённого энцефалита, посттравматических изменений, радиации (в том числе лучевой терапии по поводу онкозаболеваний), опухолевых процессов, туберкулёза, саркоидоза, некоторых лекарств и др.

Транзиторный (функциональный, или временный) гипогонадизм возникает при чрезмерных физических нагрузках и снижении веса из-за нарушения синтеза нейропептидов, лептина и грелина, влияющих на секрецию ГнРГ ^[19].

Временный гипогонадизм также может быть связан с синдромом гиперторможения яичников. Он развивается после длительного приёма эстроген-гестагенных препаратов (КОК), которые тормозят выделение ЛГ и ФСГ в гипофизе.

В итоге, независимо от формы гипогонадизма и его причин, развивается первичное или вторичное бесплодие.

Классифиакция гипогонадизма:

1. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм: врождённый и приобретённый.
2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм: врождённый и приобретённый (включая временный гипогонадизм).

Классификация вторичного гипогонадизма в зависимости от причины и длительности:

1. Функциональный (временный) гипогонадизм:
2. Конституциональная задержка роста и пубертата (синдром позднего пубертата). Наследственное нарушение, при этом у одного или обоих родителей было позднее половое созревание. Чаще встречается у мальчиков.
3. Соматогенная задержка пубертата. Возникает из-за нарушений питания (гипо- или авитаминоза, дефицита белка или минеральных веществ), ожирения, хронических заболеваний (пороков сердца, заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек, лёгких и др.) или негативных социальных факторов.
4. Перманентный (постоянный) гипогонадизм. В этом случае гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось не восстанавливается и требуется пожизненная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) ^[8].
5. Реверсивный (обратимый) гипогонадизм. Через несколько лет лечения гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось восстанавливается ^[9].

Нарушения менструального цикла и аменорея повышают риск развития гиперплазии и рака эндометрия. Гиперплазия эндометрия может приводить к частым обильным кровотечениям и анемии на фоне хронической кровопотери ^[24].

Гиперплазия эндометрия

Из-за недостатка эстрогена у женщин замедляется обмен веществ и, как следствие, возникает дефицит минералов и витаминов, из-за этого повышается риск остеопороза (повышенной хрупкости костей) и переломов. Также могут развиваться урогенитальные осложнения: сухость слизистой влагалища и боль при половом акте ^[24]. Помимо этого, снижается половое влечение и сексуальная активность.

Гипогонадизм часто сопровождается избыточным весом или ожирением, а это повышает риск возникновения серьёзных патологий:

• предиабета;
• сахарного диабета 2-го типа;
• неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза);
• гипертонии;
• сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемического инсульта^[2].

Чтобы предотвратить эти осложнения, нужно своевременно обратиться за медицинской помощью к специалисту.

Диагностикой и лечением гипогонадизма занимается врач-эндокринолог.

Сбор анамнеза и жалоб

Чтобы изучить историю болезни пациента, врач на приёме может спросить:

• Когда наступило половое созревание у ближайших родственников и есть ли у кого-то из родных гипогонадизм или бесплодие. Позднее половое созревание у одного или обоих родителей позволяет заподозрить конституциональную задержку полового развития, а наличие в семье родственников с гипогонадизмом указывает на генетическую предрасположенность.
• Есть ли задержки психического и умственного развития, врождённые пороки развития, хронические заболевания (сахарный диабет, гипертония и др.), были ли операции в прошлом. Эти состояния характерны для некоторых форм гипогонадизма.
• Есть ли неврологическая симптоматика: сильные головные боли, нарушение зрения и терморегуляции, тошнота, рвота и др. Это может указывать на органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• При сборе анамнеза у детей врач может спросить, как изменился рост ребёнка за последние 2–3 года, когда и в какой последовательности появились вторичные половые признаки.
• У взрослых женщин при наличии вторичной аменореи специалист поинтересуется, соблюдает ли пациентка диету при избыточном весе, какие у неё физические нагрузки, принимает ли КОК и как долго.

Осмотр

Данные осмотра будут различаться в зависимости от времени появления, вида и формы гипогонадизма:

• До полового созревания у девочек нет никаких специфических проявлений гипогонадизма.
• В период полового созревания у девочек старше 13 лет не растут молочные железы, вторичные половые признаки не появляются или не соответствуют возрасту либо нет первой менструации в 16 лет и старше (первичная аменорея) ^[20].

При гинекологическом исследовании наружные и внутренние половые органы недоразвиты, слизистые оболочки вульвы и влагалища атрофированы.

Низкий вес у пациентки может указывать на функциональный гипогонадизм. При этом вторичные половые признаки будут развиты нормально. При гинекологическом исследовании наблюдается атрофия слизистых вульвы и влагалища.

При синдроме гиперторможения яичников никаких отклонений при общем осмотре не обнаруживается.

Лабораторная диагностика

Анализы крови на ФСГ, ЛГ и эстрадиол позволяют поставить диагноз «гипогонадизм» и определить его вид.

Первичный гипогонадизм устанавливают при повышении уровней ЛГ и ФСГ выше возрастных норм при сниженном значении эстрадиола. Для взрослых женщин критерием служит ФСГ > 30 Ед/л при двукратном определении ^[5]. У девочек этот критерий зависит от возраста, так как есть физиологические пики секреции ФСГ ^[22].

Вторичный гипогонадизм диагностируют при снижении уровней ЛГ и ФСГ ниже возрастных норм при сниженном значении эстрадиола. Для взрослых женщин критерием служит ФСГ < 1,6 Ед/л при двукратном определении ^[5]. У девочек в любом возрасте — ЛГ < 0,9 Ед/л, ФСГ < 2,5 Ед/л и неопределяемый/низкий уровень эстрадиола ^[21].

Анализы крови на тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, адренокортикотропный гормон (АКТГ), инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1), кортизол и глюкозу крови помогают отличить гипогонадизм от других причин аменореи и бесплодия и выявить сопутствующие патологии.

Генетическое обследование включает:

• Определение полового хроматина (неактивной X-хромосомы) в мазках с внутренней поверхности щеки. При гипогонадизме половой хроматин не выявляется.
• Определение кариотипа. При гипогонадизме набор хромосом он будет типичен для той или иной формы болезни, например при синдроме Шерешевского — Тёрнера чаще всего пациентки имеют кариотип 45Х.

Это не обязательное исследование, так как оно дорогостоящее и не влияет на тактику лечения. Зато этот анализ позволяет проводить семейное генетическое консультирование пар, которые планируют беременность, что помогает предотвратить рождение детей с наследственными патологиями. Может выполняться у пациенток с симптомами синдрома Шерешевского — Тёрнера, а также у пациенток с нормальным уровнем гонадотропных гормонов, сформированными вторичными половыми признаками, но с первичной аменореей и отсутствием матки по данным УЗИ или МРТ.

Пробы с аналогом ГнРГ, гестагенами, эстрогенами и гестагенами. Эти пробы проводятся, чтобы отличить первичный и вторичный гипогонадизм:

• При пробах с аналогом ГнРГ сначала определяют уровень ФСГ и ЛГ, затем вводят аналог ГнРГ короткого действия, через 1 и 4 часа после введения оценивают, как изменились ФСГ и ЛГ: подъём ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм.
• На фоне приёма препаратов гестагенов могут появиться кровянистые выделения, это говорит о достаточной количестве эстрогенов в организме и исключает первичный гипогонадизм.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов малого таза позволяет оценить развитие яичников и матки, определить толщину эндометрия. Проводится во всех случаях гипогонадизма.

УЗИ органов малого таза

МРТ головного мозга проводится при подозрении на органические нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе.

Оценка плотности костной ткани назначается девочкам пубертатного возраста и взрослым женщинам с гипогонадизмом при наличии отягощённого анамнеза: вторичной аменореи; функционального гипогонадотропного гипогонадизма, связанного с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом); целиакии; сахарного диабета 1-го типа и др.

При подозрении на гипогонадизм дифференциальный диагноз проводится между его видами и формами.

Если в кариотипе есть мужская Y-хромосома или её фрагмент, то чаще всего яичники удаляют до 20 лет из-за высокого риска их злокачественного перерождения. После удаления яичников проводят заместительную гормональную терапию (ЗГТ) до возраста естественной менопаузы (как правило, она наступает в 46–50 лет) для профилактики осложнений, таких как остеопороз. Лечение начинают с назначения эстрогенов в форме таблеток или пластырей, далее переходят на циклическую гормональную терапию с добавлением гестагенов. Для стимуляции роста также применяют малые дозы гормона роста ^[2][22].

При опухолях гипофиза лечение хирургическое. ЗГТ требуется, если гипофиз перестал вырабатывать гормоны. Объём терапии зависит от результатов клинических и лабораторных исследований, как правило, ЗГТ в этом случае проводится пожизненно или до возраста физиологической менопаузы, если речь о половых гормонах.

При врождённом вторичном гипогонадизме также требуется ЗГТ ^[2][22]. Половое созревание в этом случае стимулируется препаратами эстрогенов. При появлении на УЗИ фолликулов в яичниках, повышении уровня эстрогенов и появлении менструальноподобных выделений к терапии добавляют прогестерон, чтобы предотвратить гиперплазию эндометрия и установить регулярный менструальный цикл. Если выделений нет, значит эстрогена недостаточно и терапию нужно скорректировать.

Если пациентка хочет забеременеть, проводят стимуляцию овуляции ^[5][13]. При успешном зачатии женщину будет наблюдать акушер-гинеколог согласно клиническим рекомендациям по нормальной беременности.

При гипогонадизме, который связан с синдромом резистентных яичников, проводят менопаузальную гормональную терапию двух- и трёхфазными эстроген-гестагенными препаратами до возраста физиологической менопаузы ^[2].

В случаях функционального гипогонадизма и синдрома гиперторможения яичников специфическую терапию не проводят. Пациентке нужно нормализовать режим сна и отдыха, питание и отменить КОК, тогда система гипоталамус-гипофиз-гонады восстановится самостоятельно в течение 3–4 месяцев ^[2].

При первичном гипогонадизме пациентка не сможет забеременеть самостоятельно, но благодаря программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с донорской яйцеклеткой женщина может забеременеть и родить ^[5].

У таких пациенток повышен риск развития опухолей яичников, поэтому им рекомендуется регулярно посещать гинеколога и проходить дополнительные обследования, если обнаруживаются отклонения.

При врождённом вторичном гипогонадизме рекомендовано применение ВРТ со стимуляцией овуляции ^[5]. Спонтанная беременность чаще всего невозможна.

При функциональном гипогонадизме способность к зачатию восстанавливается, когда исчезают провоцирующие факторы. Если беременность не наступает в течение года у женщин до 35 лет и в течение 6 месяцев у женщин старше 35 лет, также требуется стимуляция овуляции ^[5].

Во всех вышеперечисленных случаях пациентки могут выносить ребёнка самостоятельно. Беременность наблюдает акушер-гинеколог согласно рекомендациям по нормальной беременности.

Профилактика женского гипогонадизма

Специфической профилактики не существует. Всем пациенткам с гипогонадизмом независимо от его вида и формы рекомендуется вести здоровый образ жизни, чтобы не допустить осложнений: спать не менее 8 часов в сутки, рационально питаться и быть физически активными.